JMENO DITETE

Datum narozeni ucastnika

Trvaly pobyt ucastnika

JMENO rodice

E-MAIL

telefon

dalsi kontakt V případě, že nebude moci předat či vyzvednout účastníka/ci zákonný zástupce, dávám plnou moc k daným úkonům těmto konkrétním osobám:

Přihlášku podávám na: Přihlášku podávám na: pololetí

Výběr skupinových kroužků: Výběr skupinových kroužků: Keramický kroužek - 1 místo Poznávací kroužek - úterý - 2 místa Poznávací kroužek - středa - 1 místo Výtvarný kroužek - 2 místa Domácí nauky - 3 místa o skupinový kroužek nemám zájem

ZNEVÝHODNĚNÍ ÚČASTNÍKA ZNEVÝHODNĚNÍ ÚČASTNÍKA Pohybové Mentální Smyslové Kombinované PAS ADHD/ADD Specifické poruchy učení / Vývojová dysfázie

Výběr individuálních kroužků: Výběr individuálních kroužků: Relaxační kroužek Kroužek LOGOhrátek - již jen náhradníci Jakékoli ze skupinových témat v individuální podobě o individuální kroužek nemám zájem

ÚČASTNÍK A VODA - informace pro Pohybový a Poznávací kroužek ÚČASTNÍK A VODA - informace pro Pohybový a Poznávací kroužek bojí se vody neplavec plavec dobrý plavec

sebeobsluha_hygiena

komunikace

strach

alergie

comarad

dalsi_info

Zveřejnění fotografií Zveřejnění fotografií Ano Ne Souhlasím, že fotografie s mou osobou/osobou výše jmenovaného účastníka z této volnočasové akce, mohou být použity pro propagační účely na webových stránkách a propagačních materiálech Domova pro mne, z.s. a ve vyúčtování pro sponzory a nadace, které tyto kroužky podpořily.

Zasílání informací Zasílání informací Ano Ne Souhlasím se zasíláním informací na můj kontaktní e-mail s nabídkami příměstských táborů, odlehčovacích dnů, zájmových kroužků a dalších volnočasových aktivit (dílniček, výletů) vhodných pro mé dítě.

Informační setkání - pouze pro nové účastníky Informační setkání - pouze pro nové účastníky Jsem si vědom/a povinnosti setkání před nástupem do zájmových kroužků. Informační schůzka je pro NOVÉ účastníky POVINNÁ a bude se konat po předchozí individuální domluvě v prostorách Paluby (Pekárenská 4a).

Prohlášení o bezinfekčnosti Prohlášení o bezinfekčnosti Souhlasím s tím, že informuji vedoucího zájmových kroužků, pokud by výše uvedené dítě, které je v mé péči, jevilo známky akutního infekčního onemocnění (horečky, průjmy apod.) nebo v posledních 7 dnech před konáním kroužku přišlo do styku s osobou, která tyto známky jevila či byla podezřelá z nákazy, a dohodnu se s ním ohledně možnosti (ne)účasti dítěte na kroužku. Jsem si vědom/a právních důsledků, které by mě postihly, pokud by bylo toto prohlášení nepravdivé.

Platební a rezervační podmínky Platební a rezervační podmínky Přečetl/a jsem a souhlasím s platebními a rezervačními podmínkami, které jsou k náhledu zde.

Závěrečné prohlášení Závěrečné prohlášení Beru na vědomí, že nesu zodpovědnost za správnost vyplněných údajů a stvrzuji, že jsem nezatajil/a žádné informace nezbytné pro kvalitní a bezpečný průběh zájmových kroužků za mé účasti/účasti mého dítěte. V případě zjištění, že informace v přihlášce neodpovídají skutečnosti, může koordinátorka ZK přerušit nebo ukončit účast dítěte v zájmových kroužcích.