Přihláška na zájmové kroužky 2025/26

závazná Přihláška

Jméno a příjmení ÚČASTNÍKA

Datum narození ÚČASTNÍKA

Trvalý pobyt ÚČASTNÍKA

Jméno a příjmení ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

E-mail ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

Telefon na ZÁKONNÉHO ZÁSTUPCE

Další kontaktní osobyV případě, že nebude moci předat či vyzvednout účastníka/ci zákonný zástupce, dávám plnou moc k daným úkonům těmto konkrétním osobám:

Přihlášku podávám na:Přihlášku podávám na:pololetícelý rok

Výběr kroužků:Výběr kroužků:Pohybový kroužek Keramický kroužek Výtvarný kroužek Poznávací kroužek (OBSAZENO)Hudební kroužek (OBSAZENO)Kuchařský kroužek Klub pro starší Logohrátky (individuální kroužek)Relaxační kroužek (individuální)

ZNEVÝHODNĚNÍ ÚČASTNÍKAZNEVÝHODNĚNÍ ÚČASTNÍKAPohybovéMentálníSmyslovéKombinovanéPASADHD/ADDSpecifické poruchy učení / Vývojová dysfázie

ÚČASTNÍK A VODA - informace pro Pohybový a Poznávací kroužekÚČASTNÍK A VODA - informace pro Pohybový a Poznávací kroužekbojí se vodyneplavecplavecdobrý plavec

Sebeobsluha a hygiena

Komunikace

Strachy

Alergie

Co má rád/a

Další informace

Zveřejnění fotografiíZveřejnění fotografiíAno NeSouhlasím, že fotografie s mou osobou/osobou výše jmenovaného účastníka z této volnočasové akce, mohou být použity pro propagační účely na webových stránkách a propagačních materiálech Domova pro mne, z.s. a ve vyúčtování pro sponzory a nadace, které tyto kroužky podpořily.

Zasílání informacíZasílání informacíAno NeSouhlasím se zasíláním informací na můj kontaktní e-mail s nabídkami příměstských táborů, odlehčovacích dnů, zájmových kroužků a dalších volnočasových aktivit (dílniček, výletů) vhodných pro mé dítě.

Informační setkání - pouze pro nové účastníkyInformační setkání - pouze pro nové účastníkyJsem si vědom/a povinnosti setkání před nástupem do zájmových kroužků.Informační schůzka je pro NOVÉ účastníky POVINNÁ a bude se konat po předchozí individuální domluvě v prostorách Paluby (Pekárenská 4a).

Prohlášení o bezinfekčnostiProhlášení o bezinfekčnostiSouhlasím s tím, že informuji vedoucího zájmových kroužků, pokud by výše uvedené dítě, které je v mé péči, jevilo známky akutního infekčního onemocnění (horečky, průjmy apod.) nebo v posledních 7 dnech před konáním kroužku přišlo do styku s osobou, která tyto známky jevila či byla podezřelá z nákazy, a dohodnu se s ním ohledně možnosti (ne)účasti dítěte na kroužku.Jsem si vědom/a právních důsledků, které by mě postihly, pokud by bylo toto prohlášení nepravdivé.

Platební a rezervační podmínkyPlatební a rezervační podmínkyPřečetl/a jsem a souhlasím s platebními a rezervačními podmínkami, které jsou k náhledu zde.

Závěrečné prohlášeníZávěrečné prohlášeníBeru na vědomí, že nesu zodpovědnost za správnost vyplněných údajů a stvrzuji, že jsem nezatajil/a žádné informace nezbytné pro kvalitní a bezpečný průběh zájmových kroužků za mé účasti/účasti mého dítěte.V případě zjištění, že informace v přihlášce neodpovídají skutečnosti, může koordinátorka ZK přerušit nebo ukončit účast dítěte v zájmových kroužcích.