JMENO DITETE

Datum narozeni ucastnika

Trvaly pobyt ucastnika

JMENO rodice

E-MAIL

telefon

dalsi kontakt V případě, že nebude moci předat či vyzvednout účastníka/ci zákonný zástupce, dávám plnou moc k daným úkonům těmto konkrétním osobám:

Přihlášku podávám na: Přihlášku podávám na: pololetí celý rok

Výběr kroužků: Výběr kroužků: Pohybový kroužek Keramický kroužek Výtvarný kroužek Poznávací kroužek (OBSAZENO) Hudební kroužek (OBSAZENO) Kuchařský kroužek Klub pro starší Logohrátky (individuální kroužek) Relaxační kroužek (individuální)

ZNEVÝHODNĚNÍ ÚČASTNÍKA ZNEVÝHODNĚNÍ ÚČASTNÍKA Pohybové Mentální Smyslové Kombinované PAS ADHD/ADD Specifické poruchy učení / Vývojová dysfázie

ÚČASTNÍK A VODA - informace pro Pohybový a Poznávací kroužek ÚČASTNÍK A VODA - informace pro Pohybový a Poznávací kroužek bojí se vody neplavec plavec dobrý plavec

sebeobsluha_hygiena

komunikace

strach

alergie

comarad

dalsi_info

Zveřejnění fotografií Zveřejnění fotografií Ano Ne Souhlasím, že fotografie s mou osobou/osobou výše jmenovaného účastníka z této volnočasové akce, mohou být použity pro propagační účely na webových stránkách a propagačních materiálech Domova pro mne, z.s. a ve vyúčtování pro sponzory a nadace, které tyto kroužky podpořily.

Zasílání informací Zasílání informací Ano Ne Souhlasím se zasíláním informací na můj kontaktní e-mail s nabídkami příměstských táborů, odlehčovacích dnů, zájmových kroužků a dalších volnočasových aktivit (dílniček, výletů) vhodných pro mé dítě.

Informační setkání - pouze pro nové účastníky Informační setkání - pouze pro nové účastníky Jsem si vědom/a povinnosti setkání před nástupem do zájmových kroužků. Informační schůzka je pro NOVÉ účastníky POVINNÁ a bude se konat po předchozí individuální domluvě v prostorách Paluby (Pekárenská 4a).

Prohlášení o bezinfekčnosti Prohlášení o bezinfekčnosti Souhlasím s tím, že informuji vedoucího zájmových kroužků, pokud by výše uvedené dítě, které je v mé péči, jevilo známky akutního infekčního onemocnění (horečky, průjmy apod.) nebo v posledních 7 dnech před konáním kroužku přišlo do styku s osobou, která tyto známky jevila či byla podezřelá z nákazy, a dohodnu se s ním ohledně možnosti (ne)účasti dítěte na kroužku. Jsem si vědom/a právních důsledků, které by mě postihly, pokud by bylo toto prohlášení nepravdivé.

Platební a rezervační podmínky Platební a rezervační podmínky Přečetl/a jsem a souhlasím s platebními a rezervačními podmínkami, které jsou k náhledu zde.

Závěrečné prohlášení Závěrečné prohlášení Beru na vědomí, že nesu zodpovědnost za správnost vyplněných údajů a stvrzuji, že jsem nezatajil/a žádné informace nezbytné pro kvalitní a bezpečný průběh zájmových kroužků za mé účasti/účasti mého dítěte. V případě zjištění, že informace v přihlášce neodpovídají skutečnosti, může koordinátorka ZK přerušit nebo ukončit účast dítěte v zájmových kroužcích.